[摘要]
　　为了提高临床医学生临床实习针对性和有效性并保障医疗安全，我院利用OSCE考试形式对临床医学生开展了临床实习准入制度的研究，使医学教育工作者和医学生都了解到目前临床技能掌握的现状和不足，为医学教育改革提供了可能的方向。
　　
　　[关键词] 临床实习；准入制度；模拟教学
　　
　　根据世界医学教育联合会(WFME)和国际医学教育学会(IIME)制定的医学教育全球标准和本科医学教育全球最低基本要求，本科医学教育至少应覆盖七个宏观领域，即职业价值、态度、行为和伦理，医学科学基础，沟通技能，临床技能，群体健康和卫生系统，信息管理，批判性思维和研究等。其中，临床实习是强化上述学习领域、培养合格医学生的最重要一环。
　　
　　目前医学生进入临床实习前大多以理论学习为主，未掌握合格诊疗技能的医学生直接接触患者、甚或直接在患者身上进行诊疗操作存在严重的医疗安全隐患。学生进入临床实习后往往对实习目的不十分明确，面对复杂的临床情况感到手足无措，学习毫无头绪。此外，临床带教医生和老师对学生实习目标也不十分明确，往往病例讲解过深，而对实习学生应掌握的基本临床技能训练有所不足。为了进一步强化临床医学生在实习中的学习目标，规范临床实践行为，保障医疗安全，提高实习针对性和实习效果，我们开展了临床医学生临床实习准人制度的研究，即在进入临床实习前对临床医学生进行相关临床技能的考核，并将考核结果反馈给每一位学生，使其了解自己的薄弱之处以便在实习中有针对性地进行训练和提高。只有通过考核的学生才能够进入实习，未通过考核的学生必须进行相关培训合格后才能够进入临床实习。
　　
　　一、对象与方法
　　
　　20O8年12月上海医学院组织内科学系、外科学系、妇产科学系、儿科学系、麻醉学系、急救医学系、临床诊断学系和临床技能学习中心等有关部门充分讨论并制定了上海医学院临床医学生临床实习准人制度(试行)；认为应该从实习医师行为准则、基本操作技能、病史汇报与沟通技巧四方面对学生进行培训和考核，考核形式为客观结构化临床考试(O~ectiveStructured Clinical Examination，0SCE)，通过设置标准化病人考站和外科操作考站对医学生的上述技能进行考核。
　　
　　2009年1月初我们对即将进入实习的O4级临床医学八年制共116名学生进行了临床医学生临床实习准入考核。
　　
　　OSCE是1975年引入的评估临床能力的一种较为标准化的考核方法，它提供一种标准化的方法从认知、精神运动和情感三个不同方面[ 对医学生进行评估，通过这种方法可以客观评估学生实际的临床能力与不足，并可及时给予详细反馈，以指导学生在今后的临床实践中有针对性地加以改进。
　　
　　OSCE设SP(standardized Patients，标准化病人)站和非SP(nonSP，非标准化病人)站两种形式。所谓SP，就是由一群经过一定医学知识培训的健康人，模拟所需疾病的症状和体征，从而在考试中能够最大限度的模拟实际医疗就诊环境中的实际诊疗过程。本次准入考核中每位学生需分别接受1个SP长站、病史汇报站、外科操作站的考核，全程由医师根据详细的评分表逐条进行打分，然后将学生实际所得分数除以该评分表总分换算成百分制。
　　
　　我们对参加考核的学生和打分医师分别进行了调查问卷[3-4]。
　　
　　二、数据统计与分析
　　
　　将学生考试成绩用excel输入计算机，应用SPSS 13．0统计分析软件进行数据分析。所有数据经正态分布检验，符合正态分布用均数土标准差表示。样本均数采用方差分析，以P<O．05为有统计学意义。
　　
　　三、结 果
　　
　　1．考试成绩结果。116名考生的问诊成绩为75．89士1O．28分，体格检查成绩为76．63士14．39分，病史汇报成绩为74．5O士11．61分，外科操作成绩为82．34土16．78分。经过方差分析，问诊、体格检查和病史汇报成绩之间两两比较P值均>0．05，问诊、体格检查和病史汇报成绩之间元统计学差异。外科操作成绩分别与问诊、体格检查和病史汇报成绩两两比较，P值均d0．05，外科操作成绩分别与问诊、体格检查和病史汇报成绩之间存在统计学差异。
　　
　　2．调查问卷结果。我们对参加培训的116名学生和20名打分医师分别进行了调查问卷，如表1和表2。学生问卷共发放116份，收回115份。打分医师问卷共发放2O份，收回l8份。
　　
　　四、讨论
　　
　　维护患者生命健康安全和提供高质量的医疗服务是医学教育的核心问题，其重点是全面提高医学生的服务意识和服务技能。当前临床医学教育普遍面临的问题是，由于传统医学课程设置的关系，大部分中国医学生目前还没有机会接受系统的实习前临床技能培训，未掌握合格诊疗技能的医学生直接接触患者、甚或直接在患者身体上进行诊疗操作存在严重医疗安全隐患；而且由于医学伦理以及保护病人隐私权方面的问题，医学生能够实际接触病人并且进行技能操作练习的机会越来越少；大部分中国医学生未接受过系统的急救医学教育和技能培训，许多医师对急救医学及其技能一知半解，严重限制了医疗服务质量的提高。本研究通过对临床医学生开展临床实习准人制度，了解I临床实习前临床医学生基本临床技能的掌握情况，为进一步的医学教育改革提供了参考。
　　
　　本研究通过OSCE考核形式对实习前临床医学生的问诊、体格检查、病史汇报和外科操作技能进行了考核，结果发现学生的问诊、体格检查、病史汇报平均成绩均在75分左右，外科操作技能分数略高，在8O分左右。学生学习问诊、体格检查、病史汇报技能一般是通过临床诊断学课程，课程以理论讲授和学生相互进行体检练习为主，能够实际接触病人并且进行技能操作练习的机会极少。众所周知，临床医学不仅需要扎实的理论基础，而且是一门实践性很强的学科。
　　
　　徒有理论知识，而脱离了实践操作，医学生很难将书本知识转换为实际的临床能力。之所以学生外科操作技能分数略高，可能与学生在实习前接受过外科动物实验操作训练有关。
　　
　　通过调查问卷显示，仅5O．43 的学生认为自己在问诊方面表现较好，44．34 的学生认为自己在体格检查方面表现较好，22．6 的学生认为在病史汇报方面表现较好，说明学生对自己所掌握的临床技能都还不太自信。
　　
　　因此改变传统的填鸭式大课教学方法，采用先进的电子模拟人以及标准化病人进行教学，使学生在实践中学习，为医学生提供一个可以将书本的理论知识转换为感性的、实际的操作技能学习环境，是扭转目前临床医学教育理论联系实际不够密切的可能途径。结合模型和电子模拟人，学生可以在模型上进行反复操作练习，将课堂上学到的理论知识在实践中加深理解和印象，熟悉掌握其操作步骤，并及时予以纠正与指导。利用标准化病人模拟所需疾病的症状和体征，让学生在模拟实际的诊疗环境中体验接诊、问诊、体格检查以及制定治疗方案的全过程，培训医学生如何接待病人、采集病史、进行规范化体格检查，并根据所获得的信息进行初步临床诊断和制定治疗方案的训练，培养诊疗过程中的自信心，从而为医学生学习和技能考核最大限度地提供模拟的实际诊疗环境和场景。
　　
　　由于目前国内医学院校并没有开设急救危重医学课程，医学生较少有机会接受规范的急救技能培训，有8O％以上的医学生未接受过基本急救技能培训或仅接受过很简单的培训，因此基本急救技能未列入本次准人考核的内容。我们计划今后以美国心脏学会(AHA)的教材为蓝本，利用电子模拟人系统对医学生进行系统性、规范化的急救技能培训。
　　
　　通过本次临床医学生临床实习准入制度的研究，使医学教育工作者和医学生都了解到临床技能掌握的现状和不足，明确了实习方向和目的，使实习更有针对性，并有效地保障了医疗安全。

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